入力フォーム


あなた自身、あるいはご家族・ご友人の方がなかなか治らない病気でお悩みの場合は、一度私にご相談ください。
いつまでも改善の見られない方法で治療を続けていても、症状をさらに悪化させてしまう場合もありますし、費用負担も重荷になってきます。
この問診表請求フォームにあなたの症状を入力して送信していただきますと、私がその症状に合った問診表をあなたへ郵送(FAX)させていただきます。これは、症状に合わせた問診表が36種類以上用意してあり、正しい治療計画の足がかりにするためです。
下の「入力フォーム」をクリックすると問診表請求フォームが表示されますので、必要事項を記入して送信してください。症状別問診表をお送りいたします。以下の図で流れを説明します。

入会フォーム


問診表請求フォームの必須入力事項は、名前と電話番号と相談内容です。FAXをお持ちの方は番号を記入していただくと郵送より早く対応できます。
「どのような症状でお悩みですか?」の欄にはできるだけ詳しく書いていただいた方がより適切な対応が出来ると思います。
問診表に記入していただいた後で、あなたの症状に対して適切な治療計画を説明し、それにかかる費用にご納得いただいてから始めるのが私のやりかたです。治療を始めるかやめるかを判断するのはあなたです。治療前のご相談は無料です。
(但し、個別の具体的な詳細な説明のみをご希望で、何もご購入をされない場合は、相談は有料です。) なお、なるべく早くお返事をお送りする様にしておりますが、ご相談内容によっては、ご提案に日時がかかる事もありますので、その点はご了承ください。